Meu filho ainda não fala: atraso da fala significa autismo?

As outras crianças da creche já pedem "água" e "mais", e o seu filho ainda se comunica quase só apontando ou chorando. Alguém comenta que pode ser autismo, outra pessoa garante que "cada um tem seu tempo". Este texto ajuda a entender o que está em jogo, sem susto e sem adiar o que precisa ser visto.

O que é considerado atraso da fala?

A fala costuma aparecer em etapas, e cada criança percorre essas etapas no seu ritmo. Para saber se há atraso, os profissionais comparam o que a criança faz com marcos que a grande maioria das crianças já alcançou em cada idade. Uma revisão feita para a Academia Americana de Pediatria escolheu justamente marcos que pelo menos 75% das crianças já cumprem na idade indicada [1]:

Fonte: Zubler et al., Pediatrics, 2022 [1]. Seleção de marcos de linguagem; os exemplos entre aspas foram adaptados ao português.

A diretriz britânica NICE dá um exemplo concreto de atraso que merece atenção: ter menos de dez palavras aos 2 anos [2]. Crianças que começam a falar mais tarde que a maioria, sem outra dificuldade aparente, costumam ser chamadas de "falantes tardios".

Fala, linguagem e comunicação não são a mesma coisa

Vale separar três ideias que costumam se misturar. Fala é a produção dos sons e das palavras. Linguagem é o sistema de palavras e regras, e inclui tanto o que a criança diz (linguagem expressiva) quanto o que ela entende (linguagem compreensiva ou receptiva). Comunicação é mais ampla: é a vontade e a capacidade de trocar com o outro, com ou sem palavras, usando olhar, expressões, gestos, sons. Uma criança pode falar pouco e se comunicar muito, e essa diferença é central para pensar em autismo.

Atraso da fala significa autismo?

Não. Uma revisão sobre falantes tardios lembra que o atraso da fala pode ser apenas uma variação do desenvolvimento, mas também pode ser consequência de outras condições, como autismo, deficiência intelectual, perda auditiva ou atraso na compreensão. Por isso a triagem de linguagem entre 18 e 35 meses tem valor: ela ajuda a encontrar as crianças em que o atraso é sinal de outra coisa [3].

No autismo, a avaliação não se apoia na fala, e sim no conjunto: comunicação social e padrões repetitivos de comportamento ou interesses. A diretriz NICE vai além e orienta a não descartar autismo só porque a criança começou a falar na idade esperada [2]. Ou seja: atraso da fala não confirma autismo, e fala no tempo certo não o exclui.

Quais são as causas possíveis de atraso da fala?

• Variação do desenvolvimento (falante tardio). Estudos que acompanharam essas crianças por anos mostram que a maioria alcança resultados de linguagem dentro da média entre 5 e 7 anos. Como grupo, porém, elas tendem a ficar um pouco abaixo dos colegas em vários testes de linguagem até a adolescência [3].
• Perda auditiva. Quem não escuta bem não tem como aprender os sons da língua. A perda pode ser leve ou estar ligada a alterações da orelha média, e por isso merece atenção mesmo em quem passou no Teste da Orelhinha (veja abaixo) [7].
• Transtorno do desenvolvimento da linguagem (TDL, ou DLD na sigla em inglês). É o nome dado, por um consenso internacional de especialistas, à dificuldade de linguagem que atrapalha a vida diária e não se explica por uma condição médica conhecida. Ele pode existir junto com outras condições, como o TDAH [5]. Não é raro: num estudo populacional na Inglaterra, cerca de 7,6% das crianças de 4 a 5 anos tinham esse tipo de dificuldade [6].
• Autismo. Nesse caso, o atraso vem acompanhado de diferenças na comunicação social e de comportamentos repetitivos, como explicado a seguir [2].
• Deficiência intelectual, quando outras áreas do desenvolvimento, além da linguagem, também estão afetadas [3].
• Menos oportunidades de linguagem no dia a dia. A mesma revisão sugere que fatores socioeconômicos podem ganhar peso no atraso de linguagem à medida que as crianças crescem [3]. Isso não é culpa das famílias: fala de acesso a tempo, a recursos e a serviços, e reforça a importância de apoio cedo.

Essas causas não se excluem. Uma criança autista também pode ter perda auditiva, por exemplo. Por isso a avaliação olha para a criança inteira.

O que diferencia um atraso da fala do autismo?

A pergunta mais útil não é "quantas palavras ele fala?", e sim "como ele se comunica quando ainda não tem as palavras?". A diretriz NICE descreve sinais de comunicação e interação que, em conjunto, aproximam a hipótese de autismo na idade pré-escolar [2]:

• responde pouco ou não responde quando é chamado pelo nome, mesmo ouvindo bem;
• usa poucos gestos e expressões para se comunicar. Às vezes leva a mão do adulto até o que quer, em vez de apontar;
• aponta pouco ou não aponta para mostrar algo interessante, e olha pouco para onde o adulto aponta;
• usa pouco o olhar para se comunicar (sem problema de visão);
• divide pouco a alegria e os interesses, imita pouco e brinca pouco de faz de conta;
• tem movimentos ou brincadeiras repetitivas, interesses muito intensos ou grande dificuldade com mudanças.

Nenhum sinal isolado decide. Muitas crianças sem autismo têm um ou outro desses comportamentos em algum momento. E o autismo pode passar despercebido em meninas, em crianças que falam bem e em crianças com deficiência intelectual [2]. Se quiser se aprofundar, há um guia completo sobre os primeiros sinais de autismo, do bebê aos 3 anos.

Meu filho passou no Teste da Orelhinha. Ainda preciso avaliar a audição?

Sim, se houver atraso da fala ou dúvida sobre como ele escuta. As diretrizes do Ministério da Saúde para a triagem auditiva neonatal orientam que, diante de suspeita de perda auditiva (dos pais, do pediatra ou da escola), a criança seja encaminhada para avaliação otorrinolaringológica e audiológica mesmo que tenha passado na triagem ao nascer. O mesmo documento orienta a atenção básica a encaminhar para diagnóstico qualquer criança com desenvolvimento abaixo do esperado [7].

A diretriz NICE também inclui a perda auditiva entre as condições que precisam ser diferenciadas do autismo, e descreve a falta de resposta ao nome como sinal de atenção apenas quando a audição é normal [2]. Na prática: antes de qualquer conclusão, é preciso saber como a criança escuta.

Dá para esperar para ver se ele fala?

É verdade que muitos falantes tardios alcançam os colegas com o tempo [3]. O problema é que, olhando uma criança só, não dá para saber de antemão quem vai alcançar e quem precisa de ajuda. Uma meta-análise que reuniu 20 grupos de estudo, com 2.134 crianças, encontrou três fatores ligados a uma evolução melhor da fala: ter um vocabulário maior na primeira avaliação, entender bem o que é dito e o nível socioeconômico da família. Já ter casos de fala tardia na família e o sexo da criança não ajudaram a prever a evolução [4].

Dois recados práticos saem daí:

• "O pai também falou tarde" não indica que a criança vai alcançar os colegas sozinha: nesse conjunto de estudos, a história familiar não ajudou a prever a evolução [4].
• Quando a criança entende pouco, além de falar pouco, a avaliação ganha ainda mais importância [3, 4].

Os marcos do desenvolvimento usados no acompanhamento infantil foram revisados justamente para desencorajar a postura de "esperar para ver" [1]. Avaliar não é rotular. É descobrir a causa e começar o apoio certo mais cedo.

O que ajuda uma criança que fala pouco?

A boa notícia é que há apoio com evidência a favor. Uma revisão sistemática de 34 estudos sobre intervenções para falantes tardios de 18 a 42 meses encontrou melhora do vocabulário expressivo em 93% dos estudos. Os formatos variaram bastante, e muitos incluíam orientação aos pais [9]. Uma meta-análise de 18 estudos mostrou que intervenções conduzidas pelos próprios pais, com orientação profissional, tiveram efeito positivo tanto na fala quanto na compreensão de crianças de 18 a 60 meses, com e sem deficiência intelectual [8].

Em outras palavras: a família não precisa só esperar a vez na fila. Um fonoaudiólogo pode ensinar estratégias para usar nas brincadeiras e na rotina. No SUS, o caminho começa pela Unidade Básica de Saúde, que pode encaminhar para avaliação auditiva e para os Centros Especializados em Reabilitação (CER) [7].

E as telas?

Uma meta-análise de 42 estudos, com quase 19 mil crianças, encontrou que mais tempo de tela e TV ligada ao fundo estavam associados a linguagem um pouco mais fraca. Já programas educativos e assistir junto com um adulto estavam associados a linguagem melhor, assim como começar a usar telas mais tarde [10]. São associações, e não provam que a tela causa atraso. Ainda assim, os autores concluem que os resultados apoiam recomendações simples: limitar o tempo, escolher bem o conteúdo e, sempre que possível, assistir junto.

Falar duas línguas em casa atrasa a fala?

A diretriz NICE orienta os profissionais a não presumir que um atraso de linguagem se explica só porque a família fala outra língua em casa [2]. E, entre crianças autistas, uma revisão sistemática de 22 publicações concluiu que as pesquisas disponíveis não sustentam a ideia de que o bilinguismo prejudique a linguagem e a comunicação. Os autores ressalvam que muitos estudos deixaram de fora crianças com deficiência intelectual ou necessidades complexas de comunicação [11]. Ou seja: em geral, não é preciso abandonar a língua da família, e um atraso merece avaliação como em qualquer outra criança.

Se for autismo, meu filho vai falar?

Muitas crianças autistas falam, e muitas que demoram a falar desenvolvem a fala mais tarde. Um estudo acompanhou 535 crianças autistas que ainda não formavam frases aos 4 anos. Mais tarde, cerca de 70% passaram a usar frases e 47% chegaram à fala fluente [12]. Os autores encontraram mais chance de progresso nas crianças com melhores habilidades não verbais e menos dificuldade social.

Ao mesmo tempo, uma parte das crianças autistas continua falando muito pouco na idade escolar. Pesquisadoras da área citam uma estimativa em torno de 30% [13]. Isso não significa que elas não tenham o que dizer. A comunicação alternativa e aumentativa (figuras, pranchas, aplicativos, sinais) dá a essas crianças outros caminhos para se expressar. E uma revisão sistemática concluiu que ela não atrapalha o desenvolvimento da fala. A maioria dos estudos mostrou até algum ganho de fala, embora modesto [14].

Quando procurar avaliação profissional?

O primeiro passo costuma ser o pediatra ou a equipe da Unidade Básica de Saúde. Leve anotado o que a criança fala, o que entende e como se comunica, e, se puder, pequenos vídeos do dia a dia.

Se a preocupação continuar depois de ouvir que "cada criança tem seu tempo", é legítimo pedir outra opinião. Procurar ajuda cedo não é exagero.

Perguntas frequentes

O que é importante lembrar

1. Atraso da fala é comum e tem várias causas possíveis. Sozinho, ele não significa autismo.
2. O que mais ajuda a pensar em autismo é como a criança se comunica sem palavras: olhar, gestos, apontar para mostrar, responder ao nome, dividir interesses.
3. Toda criança com atraso da fala deve ter a audição avaliada, mesmo que tenha passado no Teste da Orelhinha.
4. Não dá para prever, olhando uma criança só, quem vai alcançar os colegas. Avaliar cedo não é rotular.
5. Há apoio que funciona, inclusive com a participação da família, e comunicação vai além da fala.

Este conteúdo é informativo e não substitui a avaliação de um profissional de saúde.

Referências científicas

1. Zubler JM, Wiggins LD, Macias MM, et al. Evidence-Informed Milestones for Developmental Surveillance Tools. Pediatrics. 2022;149(3):e2021052138. DOI: 10.1542/peds.2021-052138. PMID: 35132439.
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Autism spectrum disorder in under 19s: recognition, referral and diagnosis. Clinical guideline CG128. Publicada em 2011, atualizada em 2017. nice.org.uk/guidance/cg128.
3. Rescorla L. Late talkers: do good predictors of outcome exist? Dev Disabil Res Rev. 2011;17(2):141–150. DOI: 10.1002/ddrr.1108. PMID: 23362033.
4. Fisher EL. A Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Expressive-Language Outcomes Among Late Talkers. J Speech Lang Hear Res. 2017;60(10):2935–2948. DOI: 10.1044/2017_JSLHR-L-16-0310. PMID: 28915512.
5. Bishop DVM, Snowling MJ, Thompson PA, Greenhalgh T; CATALISE-2 consortium. Phase 2 of CATALISE: a multinational and multidisciplinary Delphi consensus study of problems with language development: Terminology. J Child Psychol Psychiatry. 2017;58(10):1068–1080. DOI: 10.1111/jcpp.12721. PMID: 28369935.
6. Norbury CF, Gooch D, Wray C, et al. The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder: evidence from a population study. J Child Psychol Psychiatry. 2016;57(11):1247–1257. DOI: 10.1111/jcpp.12573. PMID: 27184709.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Biblioteca Virtual em Saúde.
8. Roberts MY, Kaiser AP. The effectiveness of parent-implemented language interventions: a meta-analysis. Am J Speech Lang Pathol. 2011;20(3):180–199. DOI: 10.1044/1058-0360(2011/10-0055). PMID: 21478280.
9. Carson L, Baker E, Munro N. A Systematic Review of Interventions for Late Talkers: Intervention Approaches, Elements, and Vocabulary Outcomes. Am J Speech Lang Pathol. 2022;31(6):2861–2874. DOI: 10.1044/2022_AJSLP-21-00168. PMID: 36251872.
10. Madigan S, McArthur BA, Anhorn C, Eirich R, Christakis DA. Associations Between Screen Use and Child Language Skills: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2020;174(7):665–675. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.0327. PMID: 32202633.
11. Gilhuber CS, Raulston TJ, Galley K. Language and communication skills in multilingual children on the autism spectrum: A systematic review. Autism. 2023;27(6):1516–1531. DOI: 10.1177/13623613221147780. PMID: 36629040.
12. Wodka EL, Mathy P, Kalb L. Predictors of phrase and fluent speech in children with autism and severe language delay. Pediatrics. 2013;131(4):e1128–e1134. DOI: 10.1542/peds.2012-2221. PMID: 23460690.
13. Tager-Flusberg H, Kasari C. Minimally verbal school-aged children with autism spectrum disorder: the neglected end of the spectrum. Autism Res. 2013;6(6):468–478. DOI: 10.1002/aur.1329. PMID: 24124067.
14. Schlosser RW, Wendt O. Effects of augmentative and alternative communication intervention on speech production in children with autism: a systematic review. Am J Speech Lang Pathol. 2008;17(3):212–230. DOI: 10.1044/1058-0360(2008/021). PMID: 18663107.